مقاله پژوهشی

 

 

 

بررسی توصیفی الگوی رشد 5 سال ابـتدای زندگی کودکان مبـتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید شهر یزد در مقایسه با الگوی رشد کودکان سالم این شهر در سال 1393

 

محمد حسن لطفی¹، سجاد رحیمی پردنجانی²

¹ دانشیار، دانشکده بهداشت، گروه آمار و اپیدمیولوژی، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی بزد، یزد، ایران

² دانشجوی کارشناسی ارشد اپیدمیولوژی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، یزد، ایران

 

نشانی نویسنده مسؤول: دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد، دانشکده بهداشت، گروه آمار و اپیدمیولوژی، سجاد رحیمی پردنجانی

E-mail: sajadrahimip@gmail.com

چکیده

زمینه و هدف:باتوجهبه شیوع بسیار بالای بیماری کم­کاری مادرزادی تیروئید در شهر یزد و عدم وجود اطلاعات مشابه در این شهر،  به­منظور آگاهی از وضعیت رشد این کودکان برآن شدیم تا پژوهش حاضر را با هدف بررسی توصیفی الگوی رشد 5 سال ابتدای زندگی کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید انجام­دهیم.

مواد و روش­ها: پژوهش حاضر به­صورت کوهورت گذشته­نگر (Retrospective cohort) بوده که با ماهیت توصیفی بر روی کلیه­ی نوزادان متولد سال­های 1385 تا 1387 که توسط طرح غربال­گری به­عنوان بیمار تشخیص­داده­شده­بودند، پس از لحاظ­نمودن معیارهای ورود و خروج  انجام­شد. الگوی رشد قد، وزن و دورِ سر 5 سال ابتدای زندگی این کودکان باتوجه به الگوی رشد کودکان سالم شهر یزد به تفکیک سنّ و جنس در صدک­های85،50،15،3 و97 مورد بررسی و مقایسه قرارگرفت.

یافته­ها:الگوی رشد قد، وزن و دورِ سر در دختران مبتلا به موازات الگوی رشد دختران سالم شهر یزد پیش­رفته­بود. در پسران بیمار، الگوی رشد قدی پس از 36 ماهگی و الگوی رشد وزنی بعد از 9 ماهگی، شبیه الگوی رشد پسران سالم شده، اما رشد دورِ سر آنها، بعد از 6 ماهگی دچار افت شده بود.

نتیجه­گیری: پس از درمان بیماران مبتلا و باگذشت دوره­ی مراقبت و درمان آنها، می­توان امیدواربود که الگوی رشد این کودکان در محدوده­ی نرمال و مطلوبی قرارمی­گیرد. هرچند این وضعیت در مورد وزن سریع­تر و در مورد دورِ سر، دیرتر پیش­خواهدآمد.

 

مقدمه

کم­کاری مادرزادی تیرویید (Congenital hypothyroidism) یکی از شایع­ترین بیماری­های غدد درون­ریز و متابولیسم و یکی از عمده­ترین  علت­های قابل پیشگیری و درمان اختلالات رشد جسمی و ناتوانی­های­ذهن می­باشد (1,2). هیپوتیروئیدی در اطفال به دوصورت مــادرزادی و اکتسـابی وجود دارد. واژه­ی «کم­کاری مادرزادی تیرویید (CH)» برای مواردی از کم­کاری تیروئید به­کارمی­رود که قبل از تولد و یا در زمان تولد وجود داشته­ باشد  (1 و 2).

تشخیص بالینی بیماریکم­کاری مادرزادی تیرویید در روزهای اولیه­ی زندگی به­ علت غیراختصاصی بودن علایم، با تاخیر انجام ­می­گیرد. به­گونه­ای که تنها 5% از مبتلایان در روزهای اولیه­ی تولد، دارای علائم و نشانگان بیماری هستند(3). بنابراین، امروزه در بسیاری از کشورهای جهان، آزمایش غربال­گری تیرویید در بدو تولد انجام­می­گیرد(4, 5). طبق مطالعات انجام­گرفته بر روی نتایج حاصل از این طرح، برآورد شیوع بیماری کم­کاری مادرزادی تیروئید در کشورهای دارای برنامه­ی تثبیت­شده­ی غربال­گری، بین 1مورد در 3000 تا 4000 تولد زنده می­باشد(6). کشورهای مختلف خاورمیانه بروز این بیماری را 1 مورد در 1400 تا 2000 تولد زنده گزارش­کرده­اند(7)، ولی شیوع آن در کشور ما به­طور میانگین 1 مورد در 1000 تولد زنده می­باشد(6). مطالعه­ای توسط نوری شادکام و همکاران باعنوان میزان شیوع هیپوتیروئیدی مادرزادی و افزایش گذرای TSH در طی سال 1385در استان یزد انجام­شده­است. دراین مطالعه که بر روی 13022 نوزاد متولدشده انجام­شد، شیوع هیپوتیروئیدی نوزادی 1مورد در 290 نوزاد به­دست­آمد که این میزان، 3/10تا 8/13برابر ببشتر از کشورهای دارای برنامه­ی تثبیت­شده­ی غربال­گری می­باشد. درنهایت، پس از انجام این مطالعه این­گونه نتیجه­گیری شد که شیوع بیماری هیپوتیروئیدی مادرزادی در استان یزد، بسیار بالا بوده و نیاز به انجام مطالعات تکمیلی دارد (8).

هم­اکنون اندازه­گیری­های منظم قد، وزن، دورِ سر و سایر شاخص­های تن­سنجی(آنتروپومتریک) و تفسیر آن­ها با استانداردهای موجود به شیوه­ای رایج در سیستم مراقبتی بهداشتی تبدیل شده­ است (9, 10) که هدف از این پایش­ها،  پی­بردن به الگوی رشد طفل درجهت شناسایی زودهنگام الگوهای رشد نامناسب و بیمارگونه به ­منظور شروع به موقع اقدامات پیشگیری و درمان می­باشد (11, 12). با این­ حال، تفاوت­های اقلیمی، ژنتیکی و تنوع قومیّت، اقتصادی، فرهنگی و آداب و رسوم بر روی رشد افراد تاثیر می­گذارد(13, 14) و باید برای هر منطقه، یک شاخص محلی مناسب به­منظور پایش رشد کودکان به­دست آورد(15).

مطالعات مختلفی در زمینه­ی الگوی رشد کودکان مبتلا به هیپوتیروئیدیسم در کشورهای قطر، ژاپن، ایتالیا، فرانسه، سوئد، کانادا، لهستان، نپال و سایر کشورها انجام­شده که نتایج حاصل از آنها بسیار متفاوت است. نتایج برخی از این مطالعات، گویای این بود که این کودکان دچار اختلال رشد یا تاخیر رشد هستند، اما بادرمان به موقع دارای رشد طبیعی خواهندشد(16-18). برخی دیگر نشان­دادند  به­هرحال این کودکان از رشد پایین­تری نسبت به کودکان سالم برخوردارهستند(19, 20)، درحالی­که مطالعات دیگر، هیچ­گونه تفاوتی بین الگوی رشد این کودکان با کودکان سالم گزارش­ننمودند(21-23). به­این جهت، پیگیری مداوم و مستمر کودکان مبتلا به CH جهت ارزیابی روند الگوی رشد قدی ، وزنی و دورِ سر، ضروری و جز اولویت­های بهداشتی می­باشد (18, 24).

تاکنون به­جز مطالعه­ی هاشمی­پور در اصفهان (25)، مطالعه­ی مشابه دیگری در کشور ایران و استان یزد بر روی الگوی رشد کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیرویید انجام ­نشده­ ا­ست. در مطالعه­ی هاشمی­پور و همکاران قد، وزن و دورِ سر کودکان مبتلا با معیارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO) مقایسه­گردیده و این مورد جزء محدودیت­های مطالعه­ی مزبور بوده­است. باتوجه به آنچه در مطالعه­ی حاضر ذکر­شده است، در مقایسه با شاخص­های رشد کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید و کودکان سالم بومی هر منطقه، می­توان به نتایج دقیق­تر و معتبرتری دست­ یافت.

با توجه به این­که شیوع این بیماری در شهر یزد بسیار بالاست و این موضوع جز اولویت­های پژوهشی مرکز تحقیقات اختلالات رشد کودکان دانشگاه بوده و باعنایت به این­که پژوهش­های انجام­شده، نتایج بسیار متفاوتی را درخصوص الگوی رشد این کودکان ارائه­داده­اند، لذا پژوهش حاضر با هدف بررسی توصیفی الگوی رشد 5 سال ابتدای زندگی کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید شهر یزد در مقایسه با الگوی رشد کودکان سالم این شهر در سال 1393طراحی و اجرا شده­است تا با مقایسه­ی الگوی رشد کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید شهر یزد و کودکان سالم این شهر، گامی هم به سوی برطرف­نمودن محدودیت­های مطالعه­ی هاشمی­پور و همکاران در اصفهان برداشته­شود.

 

مواد و روش­ها

پژوهش حاضر، ازنوع مطالعات مشاهده­ای و به­صورت هم­گروهی گذشته­نگر (Retrospective cohort) بوده که با ماهیت توصیفی بر روی کلیه­ی نوزادان مبتلا به هیپوتیروئیدی مادرزادی تشخیص داده­شده توسط طرح غربال­گری انجام­شد. در این مطالعه، تمامی نوزادان متولد سال­های 1385 تا 1387 که توسط طرح غربال­گری کم­کاری تیروئید نوزادی به­عنوان بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم تشخیص­ داده ­شده و تحت مداخلات درمانی قرار گرفته ­بودند، پس از لحاظ ­نمودن معیارهای ورود و خروج مطالعه، وارد مطالعه شدند و الگوی رشد 5 سال ابتدای زندگی آنها با توجه به الگوی رشد  5 سال ابتدای زندگی کودکان سالم شهر یزد به تفکیک سنّ و جنس مورد بررسی و مقایسه قرارگرفت.

معیارهای ورود به مطالعه شامل کلیه­ی نوزادان یزدی بود که تحت عنوان بیمار مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید توسط طرح غربال­گری تیروئید نوزادی، شناسایی و به مرکز بهداشتی درمانی اکبری شهر یزد جهت مراقبت و گرفتن خدمات بهداشتی درمانی ارجاع داده­ شده ­بودند .معیارهای خروج از مطالعه شامل کلیه­ی نوزدان غیر یزدی و بیماران مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروییدی بود که بیماری دیگری هم­زمان با این بیماری را داشتند. به­گونه­ای که نوزادان پره مچور، کودکان با تأخیر رشد داخل رحمی(IUGR)، مبتلایان به مشکلات ژنتیکی مانند سندرم داون و کودکان دچار آنومالی شدید از مظالعه خارج­شدند. همچنین فقدان اطلاعات لازم مربوط به متغیرهای اصلی پژوهش مثل نامشخص­بودن سنّ و متغییرهای آنتروپومتریک یا خطای فاحش در اندازه­گیری­ها جزء معیارهای خروج این پژوهش بودند.

در مجموع، طی برنامه­ی غربال­گری درسال­های87-1385، تعداد 69 بیمار مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید، تشخیص ­داده ­شدند که پس از اعمال معیارهای ورود و خروج، تعداد 55 بیمار وارد مطالعه ­شدند. سپس به میزان2 برابر تعداد نوزادان بیمار با همسان­ کردن سنّ و جنس از نوزادان سالم به­عنوان گروه مقایسه استفاده­ گردید. نوزادان سالم از 3 پایگاه بهداشتی درمانی در سطح شهر یزد به­صورت نمونه­گیری تصادفی طبقه بندی انتخاب ­شدند. به این صورت، که ابتدا 3 منطقه­ی مجزا از لحاظ جغرافیایی که 3 منطقه­ی مختلف در شهر یزد را تشکیل ­می­دادند، انتخاب­ شدند. سپس از هر منطقه، 1 پایگاه بهداشتی به­صورت تصادفی انتخاب ­گردید. در مرحله­ی بعد، به­ میزان 2 برابر تعداد بیماران تشخیص­ داده­ شده در هر منطقه که به مرکز بهداشتی درمانی اکبری ارجاع داده­ شده­ بودند، از نوزادان سالم همان منطقه با همسان­ کردن سنّ و جنس به­منظور مقایسه­ی الگوی رشد دو گروه استفاده ­گردید. شاخص­های آنتروپومتریک ( قد، وزن، دورِ سر) از طریق یک فرم جمع­آوری داده­ها (Data Collection Form) با مراجعه به پرونده­ی خانوار و فرم مراقبت نوزادن جمع­آوری شدند و  مقادیر قد و وزن تا 5 سالگی و دورِ سر تا 2 سالگی به ­دست­ آمد. این شاخص­ها از بدو تولد نوزادان تا یک سالگی به­صورت هر3 ماه ، از یک سالگی تا دو سالگی هر6 ماه و از دو سالگی بالاتر به­طور سالیانه محاسبه شدند. بنابراین هر کودک پس از ورود به مطالعه، 10 بار از لحاظ متغییرهای قدّ و وزن و 7 بار از لحاظ دورِ سر مورد ارزیابی قرار گرفته ­است.

داده­ها پس از جمع­آوری و با استفاده از نرم­افزار آماری SPSS نسخه­ی 19مورد تجزیه و تحلیل قرارگرفتند. به­منظور توصیف اطلاعات موجود صدک­های سوم، پانزدهم، پنجاهم، هشتاد و پنجم و نود و هفتم متغییرهای قدّ، وزن و دورِ سر به تفکیک سنّ و جنس در کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید و کودکان سالم تا سن 5 سالگی به­دست­آمد و درنهایت، نمودارهای رشد با استفاده از نرم­افزار Excel ترسیم­گردید. همچنین به­منظور بررسی اختلال رشد در بیماران و برآورد تعداد کودکانی که در هر یک از متغیرهای مورد بررسی مقادیری زیر صدک سوم داشتند، در تمامی سنین 2Z-score<- محاسبه­شد. سپس تعداد افرادی که نمره­ی استانداردی کمتر از 2- داشتند در هر مقطع سنی به­دست­آمد.

 

یافته­ها

در مجموع تعداد کل بیماران مبتلا به هیپوتیروئیدیسمی که وارد مطالعه­ و مورد بررسی قرارگرفتند، 55 نفر بودند که از این تعداد، 21 کودک(38درصد) دختر و 34 کودک (62درصد) پسر بودند. به­منظور بررسی میزان اختلال رشد و برآورد تعداد کودکانی که در هر یک از متغیرهای مورد بررسی، مقادیری زیر صدک سوم داشتند، برای تمامی سنین 2 Z-score<- محاسبه­شد که نتایج در جدول یک نشان داده شده­اند.

به ­منظور توصیف اطلاعات موجود صدک­های سوم، پانزدهم، پنجاهم، هشتاد و پنجم و نود و هفتم، متغییرهای قدّ، وزن و دورِ سر به تفکیک سنّ و جنس در مقاطع زمانی مختلف محاسبه و با مقادیر مشابه در نوزادان سالم شهر یزد، مورد مقایسه قرارگرفتند که نتایج به­دست­آمده در جدول­های 2-4 نشان داده­شده­اند. همچنین نمودار شاخص­های رشد ( قدّ، وزن و دورِ سر) 5 سال ابتدای زندگی کودکان دو گروه به ­تفکیک جنس در اشکال 1-6 ترسیم گردیده­اند.

پس از بررسی جدول­ها و نمودارهای مربوط به رشد قدی کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید و کودکان سالم در شهر یزد، مشاهده شد که الگوی رشد قدی 5 سال ابتدای زندگی دختران بیمار به موازات الگوی رشد قدی دختران سالم پیش ­رفته ­بود و مقادیر قدّ آنها اختلاف چندانی با مقادیر قدّ دختران سالم شهر یزد در صدک­های مختلف نداشت. همچنین در پسران بیمار الگوی رشد قدی 5 سال ابتدای زندگی تا سنّ 36 ماهگی در مقایسه با پسران سالم شهر یزد چندان مطلوب نبود و در این دوره­ی زمانی پسران سالم از رشد قدی مناسب­تری برخورداربوده­اند، اما پس از این سنّ، اختلاف رشد قدی در پسران بیمار و پسران سالم کمتر شد و  پسران بیمار، رشد قدّی شبیه رشد قدّی پسران سالم داشتند. به­گونه­ای که در نهایت در سن 60 ماهگی مقادیر صدک­های سوم، پنجاهم و نود و هفتم قدّ پسران سالم و پسران بیمار، از برابری نسبی برخوردار بودند. پس از این بررسی، مشاهده­شد که رشد وزنی دختران مبتلا به CH روند خوبی را سپری­کرده و این کودکان از الگوی رشد مطلوبی درطی 5 سال ابتدای زندگی برخوردارهستند، اما در سن 24 ماهگی صدک­های بالایی در دختران بیمار  با یک روند بسیار صعودی مواجهه­شده­اند و به ­نظرمی­رسد کودکان بیمار در این مقطع زمانی دچار اضافه وزن شده­باشند.همچنین پس از بررسی نتایح به­دست­آمده از الگوی رشد وزنی پسران، مشخص­شد الگوی رشد وزنی پسران بیمار و پسران سالم تا 6 ماهگی تفاوت چندانی باهم­نداشته­اند، اما در این سنّ، رشد وزنی پسران بیمار درتمامی صدک­ها دچار اختلال­شده و  الگوی رشد آنها رو به نزول بوده که این کمبود رشد در سن 9 ماهگی جبران شده­است. به­نحوی که پس از این سنّ، رشد وزنی دو گروه در صدک­های پنجاهم و نود و هفتم  تا پایان شبیه هم بود و الگوی رشد وزنی پسران بیمار مطلوب

جدول 1: توزیع فراوانی بیماران دارای اختلال رشد (Z-score<-2) برای هریک از متغیرهای مورد بررسی به تفکیک سن و جنس سن (ماه) قد Z-score<-2 وزن Z-score<-2 دور سر Z-score<-2 دختران بیمار(درصد) پسران بیمار(درصد) دختران بیمار(درصد) پسران بیمار(درصد) دختران بیمار(درصد) پسران بیمار(درصد) بدو تولد 3(15) 3(9) 0(0) 6(18) 0(0) 0(0) 3 ماهگی 3(15) 7(20) 2(10) 7(20) 1(5) 2(6) 6 ماهگی 1(5) 5(15) 0(0) 6(18) 1(5) 0(0) 9 ماهگی 1(5) 10(30) 0(0) 3(9) 0(0) 2(6) 12 ماهگی 1(5) 9(26) 0(0) 3(9) 0(0) 1(3) 18 ماهگی 1(5) 7(20) 0(0) 0(0) 2(10) 1(3) 24 ماهگی 0(0) 6(18) 0(0) 3(9) 0(0) 1(3) 36 ماهگی 1(5) 4(12) 1(5) 4(12)     48 ماهگی 2(10) 1(3) 2(10) 3(9)     60 ماهگی 1(5) 0(0) 0(0) 3(9)       جدول2: صدکهای قد (بر حسب سانتی متر)در کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید و صدک متناظر آنها در کودکان سالم شهر یزد سن (ماه) صدک3 بیماران (سالم ها) صدک15 بیماران (سالم ها) صدک50 بیماران (سالم ها) صدک85 بیماران (سالم ها) صدک97 بیماران (سالم ها) دختر پسر دختر                   پسر دختر پسر دختر پسر دختر پسر بدو تولد 42 (3/47) 3/40 (47) 6/46 (49) 48 (50) 51 (50) 52 (51) 7/52 (51) 53 (52) 54 (53) 95/55 (93/54) 3 ماهگی 52 (57) 51 (7/55) 3/56 (45/58) 55 (58) 60 (59) 60 (61) 7/61 (62) 62 (63) 63 (64) 9/64 (65) 6 ماهگی 59 (63) 56 (63) 62 (64) 61 (65) 65 (66) 65 (68) 4/69 (69) 70 (72) 71 (8/73) 95/71 (74) 9 ماهگی 64 (67) 60 (14/66) 67 (5/67) 25/64 (69) 70 (5/70) 70 (73) 7/72 (73) 75 (76) 74 (78) 9/78 (77) 12 ماهگی 68 (6/68) 05/64 (07/71) 3/71 (72) 25/69 (73) 73 (75) 5/74 (77) 4/77 (78) 75/78 (80) 79 (81) 85/84 (83) 18 ماهگی 74 (3/74) 05/70 (77) 78 (5/78) 75 (79) 84 (80) 80 (82) 7/82 (6/84) 85 (65/85) 86 (87) 7/91 (93/88) 24 ماهگی 79 (9/80) 1/75 (07/81) 3/81 (83) 80 (84) 85 (86) 85 (5/87) 7/89 (6/90) 75/90 (91) 96 (5/94) 45/103 (95) 36 ماهگی 84 (3/86) 05/85 (14/86) 89 (5/89) 89 (90) 93 (5/93) 93 (95) 7/97 (97) 97 (65/98) 102 (8/99) 6/112 (101) 48 ماهگی 88 (6/92) 1/91 (21/91) 3/94 (95) 25/94 (96) 100 (101) 5/100 (5/100) 105 (6/104) 75/106 (106) 112 (8/107) 85/117 (79/111) 60 ماهگی 95 (100) 99 (21/97) 3/99 (5/100) 103 (5/103) 107 (107) 75/107 (5/108) 112 (111) 75/111 (112) 125 (5/116) 75/124 (93/117)

ارزیابی­ شد.

در این مطالعه، مشاهده­شد که صدک­های دورِ سر دختران بیمار تا سن 6 ماهگی وضعیت بهتر و رشد مطلوب­تری دارند، اما در سن 6 ماهگی اختلاف مقادیر تمامی صدک­ها در دو گروه به حداقل رسید. درنهایت بعد از سن 6 ماهگی تا پایان 24ماهگی، روند رشد دورِ سر دو گروه، بسیار مشابه و همسان بود. الگوی رشد دورِ سر پسران بیمار تا سن 6 ماهگی به­موازات الگوی رشد دورِ سر پسران سالم پیش­رفته­بود و مقادیر دورِ سر آنها، اختلاف چندانی باهم نداشت، اما بعد از سن 6 ماهگی روند رشد دورِ سر پسران بیمار، دچار افت شده و مقادیر اکثر صدک­های دورِ سر در کودکان سالم، بالاتر از کودکان مبتلا به CH به­دست­آمد. به­گونه­ای که پسران سالم تا پایان24 ماهگی از روند رشد دورِ سر بهتر و مناسب­تری برخوردار بودند.

 

جدول 3: صدکهای وزن (بر حسب گرم)در کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید و صدک متناظر آنها در کودکان سالم شهر یزد سن (ماه) صدک3 بیماران (سالم ها) صدک15 بیماران (سالم ها) صدک50 بیماران (سالم ها) صدک85 بیماران (سالم ها) صدک97 بیماران (سالم ها) دختر پسر دختر پسر دختر پسر دختر پسر دختر پسر بدو تولد 2720 (2388) 1505 (2221) 2965 (2800) 2202 (2900) 3260 (3025) 3200 (3200) 3717 (3355) 3887 (3800) 4690 (3800) 4090 (3946) 3 ماهگی 3800 (4929) 3805 (4407) 5230 (5200) 4137 (5100) 5850 (5800) 6000 (5900) 6850 (6255) 6700 (6900) 7500 (6642) 7380 (7010) 6 ماهگی 6300 (6164) 4820 (6000) 6930 (6500) 5700 (6700) 7600 (7550) 7250 (7800) 8350 (8365) 8175 (8800) 9390 (9397) 8595 (9493) 9 ماهگی 7400 (6929) 6970 (6907) 7620 (7190) 7767 (7768) 8500 (8500) 9000 (9010) 9440 (9000) 9965 (9970) 10200 (10000) 10900 (10950) 12 ماهگی 8000 (7500) 6215 (7314) 8500 (8245) 7525 (8435) 9300 (9150) 9450 (9725) 11410 (9910) 10175 (10965) 11800 (11423) 11650 (12265) 18 ماهگی 9000 (8900) 7335 (8907) 9420 (9345) 8525 (9400) 10900 (10500) 10700 (11050) 12770 (11200) 11950 (12330) 14000 (12855) 12595 (13986) 24 ماهگی 9500 (9900) 8620 (10000) 10680 (10425) 9775 (10735) 12300 (11900) 12150 (12100) 14000 (13625) 13175 (13565) 14500 (14971) 14945 (14979) 36 ماهگی 10500 (11200) 10000 (11314) 12930 (12000) 11275 (12335) 13900 (13825) 13900 (14000) 16000 (15255) 15500 (15700) 19000 (16770) 16950 (17179) 48 ماهگی 12000 (12516) 11145 (12950) 14075 (13280) 13200 (14035) 15900 (15450) 15400 (15750) 18140 (16700) 17250 (17200) 21000 (18384) 20100 (19316) 60 ماهگی 14500 (13929) 12725 (14128) 15370 (15145) 15025 (15636) 17200 (17100) 17350 (17250) 20000 (17625) 19400 (19000) 22000 (19500) 22475 (21500)   جدول 4: صدک های دور سر (بر حسب سانتی متر)در کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید و صدک متناظر آنها در کودکان سالم شهر یزد سن (ماه) صدک3 بیماران (سالم ها) صدک15 بیماران (سالم ها) صدک50 بیماران (سالم ها) صدک85 بیماران (سالم ها) صدک97 بیماران (سالم ها) دختر پسر دختر پسر دختر پسر دختر پسر دختر پسر بدو تولد 35 (1/33) 35 (34) 36 (2/35) 36 (35) 37 (5/36) 37 (5/36) 5/37 (5/37) 38 (38) 38 (4/38) 5/38 (5/39) 3 ماهگی 5/37 (22/35) 52/37 (5/37) 39 (2/39) 39 (2/39) 41 (5/40) 40 (41) 5/41 (5/41) 87/41 (42) 42 (2/43) 42 (5/43) 6 ماهگی 40 (5/40) 05/40 (41) 42 (5/41) 12/41 (42) 43 (5/42) 43 (5/43) 7/44 (5/44) 44 (5/44) 5/45 (45) 95/46 (46) 9 ماهگی 42 (42) 05/41 (5/42) 65/43 (43) 43 (44) 45 (5/44) 5/44 (45) 46 (5/45) 46 (46) 47 (5/46) 47/47 (48) 12 ماهگی 44 (5/43) 1/42 (1/43) 65/44 (5/44) 45 (45) 46 (46) 46 (46) 7/47 (82/47) 47 (47) 48 (85/47) 95/48 (91/49) 18 ماهگی 45 (1/45) 07/44 (53/45) 46 (46) 46 (5/46) 47 (47) 5/47 (5/47) 5/48 (3/48) 87/48 (49) 49 (4/49) 47/49 (93/51) 24 ماهگی 5/46 (47) 02/46 (47) 47 (2/47) 47 (2/47) 48 (5/48) 75/48 (5/48) 49 (5/49) 49 (50) 50 (85/49) 50 (5/52)

بحث

در این پژوهش، مقادیر صدک­های سوم، پانزدهم، پنجاهم، هشتاد و پنجم و نود و هفتم متغییرهای قدّ، وزن و دورِ سر به تفکیک سنّ و جنس در کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید و کودکان سالم تا سن 5 سالگی به­ دست ­آمد که با توجه به نتایج به­ دست­ آمده در این پژوهش می­توان گفت رشد قدی در دختران مبتلا به CH مطلوب بوده و الگوی رشد قدی آنها به موازات الگوی رشد قدی دختران سالم یزد پیش­رفته­است. در پسران مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیرویید نیز با ادامه­ی درمان و مراقبت از آنها الگوی رشد قدی این کودکان در سن 3 سالگی شبیه الگوی رشد قدی پسران سالم خواهدشد. همچنین فراوانی اختلال رشد قدی در دختران و پسران

مبتلا از بدو تولد تا پایان 5 سالگی روند کاهشی داشته­است. به­این­معنا که مداخلات درمانی تاثیر مناسبی روی طبیعی­شدن الگوی رشد قدی پسران مبتلا به کم کاری مادر زادی تیروئید داشته­اند.

نتایج برخی مطالعات، ازجمله پژوهشی که درطی سال 2002 توسط Sato در ژاپن انجام­گرفته­است، با نتایج به­دست­آمده در این پژوهش همخوانی دارد. در این پژوهش، قد اکثر کودکان بیمار در محدوده­ی 2SD ± بود، اما 70 نفر (3%)از آنها قدشان کمتر از 2SD –بود و  به­طورکلی، منحنی­های رشد قدی کودکان مبتلا با کودکان نرمال تفاوت فاحشی نداشت(22). در مطالعه­ای که  توسط Ashraf در دوحه­ی قطر  انجام­گرفته، تفاوت معناداری بین قدّ هنگام تولد کودکان مبتلا با کودکان سالم دیده نشده­است و رشد قدّی تمامی کودکان مبتلا در 6 سال اول زندگی، طبیعی و در دامنه­ی نرمالی قرارداشت(21). در پژوهشی که در سال 2011 توسط Kik انجام ­شد، رشد فیزیکی در تمامی کودکان بیمار در محدوده­ی طبیعی و نرمالی بود (23). بررسی Salernoدر ایتالیا نشان­داد که قد نهایی در تمامی بیماران مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید طبیعی بوده، اما قد نهایی در کسانی که زودتر تشخیص و تحت درمان قرارگرفته­بودند، بالاتر از سایر کودکان مبتلا بود(16). در مطالعه­ای که Aronson در تورنتوی کانادا انجام ­داد، قد کودکان مبتلا بعد از تاخیری که در سال اول داشت تا سال چهارم از استانداردهای جمعیت عمومی بالاتر بود (17). Grant و همکاران در فرانسه نشان­دادند میانگین قدّ در کودکان مبتلا به CH شدید طی سال­های اول و دوم زندگی کمتر از استانداردهای مربوط به کودکان سالم بوده، اما از سال سوم و چهارم زندگی مقادیر قد نرمال شده­اند.(19). در مطالعه­ی هاشمی پور و همکاران در دانشگاه علوم پزشکی اصفهان مشاهده­شد که اعداد صدک­های هر یک از متغیرها، در کودکان مبتلا با کودکان طبیعی متفاوت است، اما این تفاوت با افزایش سنّ کمتر شده و در انتها مفادیر  قد کودکان مبتلا به مقادیر طبیعی رسیده­بود(26).

پژوهش Bajracharya در نپال نشان­ داد که در اولین ویزیت 67% کودکان مبتلا به CH قدی کمتر از 2 انحراف معیار داشته­اند، اما این مقدار در دومین ویزیت به 41% و در سومین ویزیت به 23%رسیده بود. درنهایت، در ششمین ویزیت هیچ­کدام از کودکان مبتلا، قدی کمتر از 2 انحراف معیار نداشتند. نتیجه­ی کلی در این مطالعه، کارا بودن مداخلات درمانی و نوید بخش ­بودن رشد کودکان تحت درمان ­بود (18). در  مطالعه­ی دیگری که هاشمی­پور و همکاران در اصفهان انجام­دادند، درصد فراوانی نسبی Z-score<-2؛ یعنی اختلال رشد برای متغیر قد      به­ترتیب به ۳% و ۹% برای کودکان دختر و پسر در انتهای 5 سال پیگیری رسیده­بود(25).

نتایج برخی مطالعات دیگر ازجمله پژوهشی که در سوئد توسط Heyerdah انجام­­شده، با نتیجه­ی مطالعه­ی حاضر همخوانی­نداشت. دراین مطالعه، میانگین قدّ کودکان بیمار در سال اول، زیر حدّ استاندارد بود و درحالت کلی، بچه­هایی که CH داشتند، میانگین قدشان از جمعیت مرجع پایین­تربوده­است.(20)

پس از بررسی الگوی رشد کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید و کودکان سالم می­توان­ گفت رشد وزنی دختران مبتلا به CH روند صعودی و مناسبی را سپری ­کرده، اما در سن 24 ماهگی صدک­های بالایی در دختران بیمار  با یک روند بسیار صعودی مواحهه شده­اند و به نظر می­رسد کودکان بیمار در این مقطع زمانی دچار اضافه وزن شده­باشند. الگوی رشد وزنی پسران مبتلا به CH در سن 9 ماهگی به سمت الگوی رشد طبیعی گرایش پیدا­کرده­بود. به­نحوی که پس از این سنّ، الگوی رشد وزنی پسران بیمار مطلوب ارزیابی ­شد. همچنین فراوانی اختلال رشد وزنی در دختران و پسران مبتلا از بدو تولد تا پایان 5 سالگی روند نزولی را طی­ کرده ­است. درنهایت، می­توان­ گفت با ادامه­ی درمان اثر مداخلات درمانی صورت­ گرفته بیشتر شده و مراقبت­ها و پیگیری­های انجام­ شده توسط پزشکان  مربوط، روند رشد وزنی کودکان مبتلا را ارتقا بخشیده ­است.

نتایج دیگر مطالعات، ازجمله بررسیی که توسط Sato  انجام ­شده ­است، نیز با نتایج به­دست­ آمده در این پژوهش سازگار هستند. دراین پژوهش، منحنی­های رشد کودکان مبتلا با کودکان نرمال تفاوت فاحشی نداشت و کودکان مبتلا رشد وزنی مشابه رشد وزنی کودکان طبیعی داشتند(22). در مطالعه­ی Ashraf تفاوت معناداری بین وزن کودکان مبتلا با کودکان سالم CDCدیده نشده­است و الگوی رشد وزنی دو گروه به موازات هم پیش­ رفته بود (21). در پژوهشی که Kik انجام ­داد، رشد وزنی در تمامی کودکان مبتلا در محدوده­ی طبیعی بوده ­است (23).   مطالعه­ی Aronson نشان داد وزن کودکان کمتر از یک­سال، پایین­تر از جمعیت عمومی می­باشد، اما از سال اول به بعد صدک­های وزن کودکان مبتلا با صدک­های

استاندارد، مطابقت ­داشته­ است (17).

همچنین اضافه وزنی که در سنّ 24 ماهگی در صدک­های بالایی دختران دیده­شد در برخی مطالعات دیگر، از جمله پژوهش Salerno در ایتالیا که افزایش و اضافه وزن را برای کودکان مبتلا نشان ­داد (16). نیز یافته شده­ بود. درپژوهشGrant  و همکاران، وزن کودکان مبتلا در سال اول و دوم شبیه کودکان سالم بوده، اما وزن آنها در سال سوم و چهارم، سنگین­تر از کودکان سالم شده ­بود و این کودکان گرایش به اضافه وزن داشته­اند (19). در پژوهش Heyerdah ، همبستگی مثبتی بین درمان کودکان با افزایش وزن دیده­ شد(20).

فراوانی اختلال رشد وزنی کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید در پژوهش Bajracharya بعد از هر نوبت ویزیت به­دست­آمد. در این مطالعه بعد از اولین ویزیت 59% وزن کودکان مبتلا به CH کمتر از 2 انحراف معیار بود. این مقدار در دومین ویزیت به 38% و در سومین ویزیت به 27% نزول پیدا کرده ­بود، اما درنهایت در ششمین ویزیت هیچ­کدام از کودکان مبتلا وزنی کمتر از 2 انحراف معیار نداشتند. مداخلات درمانی صورت گرفته بر روی کودکان مبتلا در این پژوهش بسیار موثر در نظر گرفته ­شده ­بود(27).

در مقابل، هاشمی­پور و همکاران در اصفهان به این نتیجه­رسیدند که وزن بیماران پس از 5 سال پیگیری به مقادیر طبیعی نرسیده و  کودکان مبتلا وزنی کمتر از وزن کودکان سالم سازمان بهداشت جهانی داشتند. هرچند وزن این کودکان درطول دوره­ی درمان روند رو به رشدی داشته است(26). فراوانی اختلال رشد وزنی کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید در پژوهش دیگری که هاشمی­پور و همکاران انجام­داده­اند بعد از 5 سال پیگیری به­دست­آمده که در پایان فراوانی اختلال رشد وزنی در دختران زیادتر بوده و 9 درصد از دختران در مقابل 6 درصد از پسران به اختلال رشد دچار شده­بودند(25). اما در پژوهش حاضر دختران در پایان 5 سال پبگبری اختلال رشدی از لحاظ وزن نداشتند و تنها 3 درصد از پسران دچار اختلال رشد وزنی بودند.

با بررسی نتایج مربوط به الگوی رشد دورِ سر در کودکان دو گروه می­توان گفت الگوی رشد دورِ سر دختران مبتلا به CH وضعیت مطلوبی داشته و در محدوده­ی نرمالی قرار گرفته­ است. همچنین الگوی رشد دورِ سر پسران بیمار تا سن 6 ماهگی به موازات الگوی رشد دورِ سر پسران سالم پیش­رفته، اما بعد از آن روند رشد دورِ سر پسران بیمار دچار افت شده­است. به­نحوی که مقادیر اکثر صدک­های دورِ سر در کودکان مبتلا به CH پایین­تر از مقادیر صدک­های کودکان سالم بود.

در مطالعه­ای که هاشمی­پور و همکاران در اصفهان انجام­دادند، دورِ سر کودکان مبتلا به بیماری تا 3سالگی کمتر از دورِ سر کودکان سالم بود، اما در سایر مطالعات دورِ سر کودکان مبتلا، بالاتر از دورِ سر کودکان سالم به­دست ­آمده­ است(28) که این تفاوت می­تواند ناشی از تفاوت­های اتیولوژیک بیماری در جامعه­ی ما نسبت به سایران باشد. در جامعه­ی ما علت اکثر موارد بیماری ناشی از دیس هورمونوژنریس است، اما در جوامع دیگر اکثرا ناشی از دیسژنزی غدد می­باشد(26, 29).

در پژوهش Grant و همکاران میانگین دورِ سر و BMI کودکان مبتلا به CH در تمامی سنین بزرگتر از مقادیر متناظر برای کودکان سالم بود (19). مطالعه­یAronson  نشان­ داد میانگین دورِ سر کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید به­طور معناداری از مقادیر جمعیت عمومی بالاتر است(17).

عدم همکاری برخی از والدین جهت شرکت کودکان بیمار در مطالعه و بررسی الگوی رشد آنها جزء محدودیت­های این مطالعه بود که با مشاوره و پیگیری­های صورت ­گرفته توسط پزشک مسؤول درمان این محدودیت رفع­ گردید. در پایان 5 سال پیگیری پس از توصیف اطلاعات صدک­های85،50،15،3و97 متغییرهای قدّ، وزن و دورِ سر به تفکیک سنّ و جنس در نوزادان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید و نوزادان سالم شهر یزد و بررسی نتایج موافق و مخالف به این نتیجه رسیدیم که الگوی رشد قدّ، وزن و دور ِسر در دختران مبتلا به CH به موازات الگوی رشد دختران سالم شهر یزد پیش­رفته است و مقادیر صدک­های این دختران تفاوت چندانی با مقادیر صدک­های دختران سالم شهر یزد نداشت. هرچند در صدک­های بالایی پس از سن 24ماهگی دختران دچار اضافه وزن شده­ بودند. الگوی رشد قدّی پسران بیمار پس از 36ماهگی و الگوی رشد وزنی آنها بعد از 9 ماهگی شبیه الگوی رشد پسران سالم شده ­بود، اما دورِ سر آنها بعد از6 ماهگی دچار افت رشد شده­ بود. در مجموع می­توان گفت مداخلات درمانی صورت­ گرفته، تاثیر مناسبی روی طبیعی ­شدن الگوی رشد کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید داشته ­است. به­گونه­ای که پس از درمان بیماران مبتلا و با گذشت زمان، می­توان امیدواربود الگوی رشد این کودکان در محدوده­ی نرمال و مطلوبی قرارگیرد. هر چند در مورد وزن سریع­تر و در مورد دورِ سر، دیرتر به مقادیر طبیعی خواهندرسید.

بنابراین پیشنهاد می­گردد کودکان مبتلا به کم­کاری مادرزادی تیروئید توسط پزشکان متخصص به­صورت منظم و مداوم مورد پیگیری و مراقبت جدی قرارگیرند تا رشد جسمی این کودکان در محدوده­ی نرمالی قرار بگیرد و دچار اختلال رشد نگردند. همچنین این حقیقت باید مدنظر باشد که والدین برخی بیماران ممکن است پس از تشخیص بیماری و شروع درمان از مراجعه بعدی جهت مراقبت و پیگیری فرزند خود امتناع کنند یا این­که به محض طبیعی ­شدن اعداد آزمایشگاهی از ادامه­ی درمان فرزند خود سر باز زنند. پس پزشک متخصص باید نوبت ویزیت بعدی را به همراه  تبعات و مشکلاتی که این بیماری درصورت عدم مراجعه برای بیماران مبتلا به دنبال خواهد داشت، گوشزد کند.  

 

تشکر و قدردانی

بدین­وسیله از تمای مسؤولین و کارکنان دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد و والدین تمامی کودکان شرکت­کننده در این پژوهش که  ما را در رسیدن به هدف مطالعه یاری کردند، کمال تقدیر و تشکر را داریم.

 

References

1. Jameson J, Anthony P, weetman. Disease of the thyroid gland. In: Demise L, editor. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York. MC Grow-Hill medical pub. 2008:2104-8.
2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. 1 th ed. 2011: 907-16.
3. Buyukgebiz A. Congenital hypothyroidism clinical aspects and late consequences. Pediatr Endocrinol Rev. 2003; 1(Suppl 2): 185-90.
4. Clague A, Thomas A. Neonatal biochemical screening for disease. Clin chim Acta. 2002; 315(1-2): 99-110.
5. Gillam MP, Kopp P. Genetic regulation of thyroid development. Curr Opin pediatr. 2001; 13(4): 358-63.
6. Ordookhani A, Mirmiran P, Najafi R, Hedayati M, Azizi F. Congenital hypothyroidism in Iran.Indian J Pediatr. 2003; 70(8): 625-8.
7. Virmani A, Kulkarni A.Congenital hypothyroidism: need for universal neonatal screening: Apollo Medicine. 2005; vol 2 (463-357:(.
8. Nouri Shadkam M, JafariZadeh M, Mirzaei M, Motlgh M, Eslami Z, Afkhami Ardekani M, et al. Prevalence of congenital hypothyroidism and  transient  increased levels in Yazd province. Journal of Shahid Sadoughi of Medical  Sciences and Health Services. 2008;16(3):15-20.[Persian]
9. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children (Review). The Cochrane Library, Wiley.1999.
10. Cole TJ. Assessment of growth. BestPrac Res Clin Endocrinorl Metab. 2002; 16: 383-98.
11. Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RD, Feltes TF. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2001: 524-42.
12. Deleuze Ntandou Bouzitou G, Fayomi B, Delisle H. [Child malnutrition and maternal overweight in same households in poor urban areas of Benin]. Sante. 2005;15(4):263-70.
13. Ball K, Mishra GD, Crawford D. Social factors and obesity: an investigation of the role of health behaviours. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27(3):394-403.
14. Ulukanligil M, Seyrek A. Demographic and socioeconomic factors affecting the physical development, haemoglobin and parasitic infection status of schoolchildren in Sanliurfa province, Turkey. Public Health. 2004; 118(2):151-8.
15. Ayatollahi SMT, Ahmadi K. Infants’ growth chart for southern Iran. Annals of Human Biology. 2001; 28(3): 337-45.[Persian]
16. Salerno M, Micilli M, Di Maio S, Capalbo D, Ferri P, Lettiero T, Tenore A.Longitudinal growth, sexual maturation and final height in patients with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening. Eur J Endocrinol. 2001; 145(4): 377-83.
17. Aronson R, Ehrlich RM, Bailey JD, Rovet JF. Growth in children with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening. J Pediatr. 1990; 116(1): 33-7.
18. Bajracharya BL, Baral MR, Thapa Chhetri P. A study of therapeutic effect of the growth of children with hypothyroidism. KathmanduUnivMedJ(KUMJ). 2006;  4( 3): 329-33 .
19. Grant DB. Growth in early treated congenital hypothyroidism.  Arch Dis Child. 1994; 70: 464-8.
20. Heyerdahl S, Ilicki A, Karlberg J, Kase BF, Larsson A. Linear growth in early treated children with congenital hypothyroidism. Acta Paediatr. 1997; 86: 479-83.
21. Ashraf T. Soliman, S. Azzam, Ahmed ElAwwa, Wael Saleem, Aml Sabt. Linear growth and neurodevelopmental outcome of children with congenital hypothyroidism detected by neonatalscreening: A controlled study. Indian J Endocrinol Metab. 2012; 16(4): 565–8.
22. Sato H, Sasaki N, Aoki K, Kuroda Y, Kato T. Growth of patients with congenital hypothyroidism detected by neonatal screening in Japan. Pediatr Int. 2007; 49(4): 443-6.
23. Kik E, Noczyńska A. [Evaluation of physical development of children with congenital hypothyroidism detected in the screening test--personal observations]. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2011;17(2):96-106. .
24. Stöllberger C, Finsterer J, Brand E, Tschabitscher D. Dysarthria as the leading symptom of hypothyroidism. Am J Otolaryngol. 2001;22(1):70-2.
25. Feizi A, Hashemipour M, Hovsepian S, Amirkhani Z, Kelishadi R, Rafee Al Hosseini M, et al. Study of the Efficacy of TherapeuticInterventions in Growth Normalization of Children with Congenital Hypothyroidism Detected By Neonatal Screening. Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2012;13(6):681-9.[Persian]
26. Feizi A, Hashemipour M, Hovsepian S, Amirkhani Z, Kelishadi R, HeydariK, et al. The Descriptive Findings of Growth Status among Children with Congenital Hypothyroidism Referred to Isfahan Endocrine and Metabolism Research Center. Journal of Isfahan Medical School. 2012; 29(167). [Persian]
27. Bajracharya BL, Baral MR, Thapa Chhetri P. A study of therapeutic effect of the growth of children with hypothyroidism. Kathmandu Univ Med J. 2006; 4(3): 329-33 .
28. Ng SM, Wong SC, Didi M. Head circumference and linear growth during the first 3 years in treated congenital hypothyroidism in relation to aetiology and initial biochemical severity. Clin Endocrinol (Oxf). 2004; 61(1): 155-9.
29. Hashemipour M, Hovsepian S, Kelishadi R,Iranpour R, Hadian R, Haghighi S, et al.Permanent and transient congenital hypothyroidism in Isfahan-Iran. J Med Screen. 2009; 16(1): 11-6.

 

 

 

A descriptive study of growth pattern of the first5 years of children's life with congenital hypothyroidism in Yazd city comparing to growth pattern of normal children of this city in2014

 

Mohammad Hasan Lotfi.,

Associate Professor, School of Public Health, Department of Epidemiology and Biostatistics, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences,Yazd.Iran.

 

SajjadRahimi Pordanjani.,

MSc student of Epidemiology, School of Public Health, Shahid Sadoughi University of Medical Sciences, Yazd. Iran.